Prematurità, TIN ed osteopatia

prematuro

Scritto da Davide Vendramin PT, DO MRoi

Come viene definita la nascita pretermine?

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce la nascita pretermine come quelle nascite che avvengono prima delle 37 settimane comprese di gestazione o a meno di 259 giorni dalla prima data dell’ultimo periodo mestruale di una donna.

È una condizione definita dall’incapacità di una gestazione, di raggiungere un certo periodo di tempo, piuttosto che dalla presenza di segni o sintomi specifici. A seconda del proprio punto di vista, la nascita pretermine può essere considerata come un esito avverso della gravidanza (in cui un feto non è in grado di soddisfare il suo potenziale di crescita in utero) o un risultato preferibile (ad esempio, in cui un aborto spontaneo o prematurità non vitale vengono evitati con successo). Anche in donne sane con gravidanze a basso rischio, ci si può aspettare che una percentuale di bambini nascerà pretermine. Ad esempio, uno studio multicentrico condotto dall’OMS ha valutato la crescita fetale attraverso esami ecografici seriali in 1387 donne ben nutrite con gravidanze a basso rischio e ha riportato tassi di nascita pretermine che vanno dal 3,6% in Germania al 14,7% in Egitto [3]. In uno studio longitudinale di crescita fetale multinazionale che ha coinvolto 4321 gravidanze sane, il tasso di natalità pretermine è stato del 5%. Per il neonato, la nascita pretermine è un fattore di rischio che ha un impatto sulla salute, sul benessere e sullo sviluppo della vita adulta.

Lo sviluppo fetale è un continuum; anche se una normale variazione nella crescita fetale tra individui resta prevedibile. Un cut-off specifico (come <37 settimane) che classifica tutte le donne o i bambini in due gruppi reciprocamente esclusivi è conveniente per l’epidemiologia e la ricerca; tuttavia, un gruppo di feti pretermine conterrà inevitabilmente alcuni che sono più avanzati nello sviluppo di altri. Il limite inferiore a 37 settimane per la nascita pretermine è in qualche modo arbitrario, poiché alcuni esiti negativi sulla salute per i bambini nati a 37 e 38 settimane sono significativamente più alti rispetto a quelli nati a 39 e 40 settimane. Ciò ha portato alla distinzione tra “termine precoce” e “termine completo”, che può essere importante quando si comunica con le donne sulla durata e il rischio della gravidanza.

 

Le conseguenze della nascita pretermine:

Dal 1990, il tasso di mortalità sotto i cinque anni è diminuito drasticamente, da 93 decessi per 1000 nati vivi nel 1990 a 41 decessi per 1000 nati vivi nel 2016. Anche la mortalità neonatale (morte nei primi 28 giorni di vita) si è costantemente ridotta, sebbene a un tasso sproporzionatamente più lento rispetto alla mortalità sotto i cinque anni. Di conseguenza, i fattori determinanti della mortalità neonatale (inclusa la nascita pretermine) hanno contribuito nel tempo in maggior modo al tasso di mortalità nei bambini al di sotto dei cinque anni. Le ultime stime suggeriscono che le complicanze della nascita pretermine sono state la principale causa di morte nei bambini di età inferiore ai cinque anni a livello globale nel 2016 e rappresentano circa il 16% di tutti i decessi nei bambini di età inferiore ai cinque anni e il 35% dei decessi tra i neonati. Il sotto-riconoscimento della prevalenza della nascita pretermine (in particolare nei paesi in cui la mortalità neonatale è elevata) può distorcere queste stime.

Le complicanze a breve termine della prematurità includono un aumento dei rischi di condizioni respiratorie neonatali:

  • sindrome da distress respiratorio e displasia broncopolmonare
  • entero-colite necrotizzante
  • sepsi
  • condizioni neurologiche (come leucomalacia periventricolare, convulsioni, emorragia cerebrale, paralisi cerebrale e ipossia encefalopatia ischemica),
  • difficoltà di alimentazione
  • problemi visivi e uditivi

I neonati nati in ritardo pretermine (34- <37 settimane) hanno rischi significativamente più alti di esiti avversi rispetto ai neonati a termine. La nascita pretermine è associata ad un neurosviluppo più povero con tassi più elevati di ricoveri ospedalieri, nonché a difficoltà comportamentali, socio-emotive e di apprendimento durante l’infanzia. Inoltre, comporta costi significativi per i sistemi sanitari a lungo termine e causa notevoli difficoltà psicologiche e finanziarie per le famiglie di neonati pretermine.

TIN

L’unità di terapia intensiva neonatale (TIN) è una sede specializzata in un ospedale solo per neonati.

I bambini che trascorrono del tempo in terapia intensiva neonatale spesso sono prematuri, hanno problemi di salute, hanno avuto un parto difficile o hanno una combinazione di questi problemi.

Lo staff della terapia intensiva neonatale comprende

  • pediatri di formazione specialistica chiamati neonatologi
  • infermieri neonatali e infermieri con una formazione specializzata per la cura dei neonati in ambito di terapia intensiva.

Molte TIN hanno anche:

  • assistenti sociali
  • nutrizionisti
  • terapisti
  • farmacisti

per aiutare a fornire cure speciali e sostenere i genitori.

Le TIN sono state sviluppate negli anni ’50 e ’60 per fornire un migliore supporto della temperatura, un isolamento dal rischio di infezione, un’alimentazione specializzata e un maggiore accesso ad attrezzature e risorse specializzate. I bambini vengono curati in incubatrici o “scaldini aperti”. Alcuni neonati a basso peso alla nascita necessitano di supporto respiratorio che va da un apporto extra di ossigeno (tramite cappuccio o cannula nasale) alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o alla ventilazione meccanica.
Un altro dei principali obiettivi dell’assistenza in terapia intensiva neonatale è prevenire esperienze dolorose per i bambini e migliorare il legame positivo con i genitori.

Il motivo della presenza di una struttura così complessa con un insieme di operatori molto diversi fra loro, ma accumunati nell’intendo di migliorare le condizioni di salute e di vita del bambino prematuro è dato dal fatto che la condizione di prematurità è già in essere una patologia. La nascita prematura interrompe una fase in cui stanno ancora maturando i suoi organi e sistemi. Il suo sistema nervoso centrale (SNC) si sta sviluppando velocemente ma le sue strutture non sono sufficientemente mature per affrontare le stimolazione che riceve dal mondo extrauterino. Il mondo intrauterino è contraddistinto dal semibuio, dalla tranquillità, dal contatto continuo con la madre anche attraverso la percezione dei suoi ritmi cardiaci, respiratori e viscerali. Il bambino all’interno dell’utero si muove nel liquido amniotico dove la forza di gravità è di circa un terzo rispetto a quella ambientale; egli avverte il contenimento dell’utero che favorisce la posizione in flessione, e gli permette di portare gli arti sulla linea mediana, di toccare ed esplorare il proprio corpo. Il neonato prematuro deve essere considerato come un bambino competente per una vita intrauterina ed impreparato per una vita extrauterina. Il neonato prematuro non è un neonato a termine deficitario ma un individuo competente, il cui funzionamento è appropriato per un ambiente intrauterino ed inappropriato per l’ambiente extrauterino.

La nascita prematura proietta il pretermine in un ambiente sovraccarico di stimoli:

  • luci
  • rumori
  • manipolazioni
  • viene separato dalla madre
  • la forza di gravità è triplicata rispetto a quella uterina
  • la superficie piatta dell’incubatrice nella quale il bambino viene ospitato non agevola il neonato nel controllo posturale.
  • Il bambino prematuro soffre della mancanza di sonno.

Se si confronta un neonato molto pretermine con un neonato a termine ci si trova di fronte a due organismi estremamente diversi dal punto di vista maturativi, oltre che per le caratteristiche somatiche.

Il S.N.C. che tra la 24 e 40 settimana di gestazione si sviluppa velocemente, subisce vari livelli di differenziazione mostrando grande plasticità. Durante questo periodo gestazionale si ha una grande proliferazione e differenziazione neuronale, il cervello si arricchisce di sinapsi e di collegamenti neuronali e, gradualmente, di solchi e di circonvoluzioni.

Negli ultimi anni anche la figura dell’osteopata è parte dell’equipe presente nel complesso mondo di una TIN in particolare perché la valutazione e l’individuazione della disfunzione somatica, anche in un bambino così piccolo, e il trattamento manipolativo osteopatico aiutano il prematuro nel suo svezzamento, nella sua maturazione e a parità di bambini non valutati e trattati hanno meno giorni di degenza ospedaliera e possono lasciare la TIN prima, con la possibilità di potersi alimentare senza l’aiuto di sondini nasogastrici, e con la capacità di respirare autonomamente senza l’aggiunta di ossigeno.

 

 

 

 

 References

 

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Als H, Duffy F, et al. “Early experience alters brain function an structure”Pediatrics vol 113 No 4 April 2004

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Osteopathic evaluation of somatic dysfunction and craniosacral strain pattern among preterm and term newborns. J Am Osteopath Assoc. 2013 Jun;113(6):462-7.

Programma di cura e sviluppo individualizzato al neonato prematuro (NIDCAP):
un nuovo modello assistenziale: Autori: I.P. Patrizio Sannino NIDCAP Professional, Fisioterapista Giovanna De Bon NIDCAP Professional; I.P. Germana 47 Santini Fondazione I.R.C.C.S. Osp. Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena Milano U.O. di Neonatologia e
Terapia Intensiva Neonatale Prof. Fabio Mosca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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