LBP e Mobilità Renale: il Trattamento Osteopatico Riduce il Dolore e Migliora la Mobilità del Rene

Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility

Authors: Tozzi P, Bongiorno D, Vitturini C

Traduzione e sintesi a cura di Parravicini Giovanni FT, DO MRoi

Introduzione

Il LBP aspecifico rappresenta i 3/4 di tutte le consultazioni rivolte al medico di base in relazione a problematiche che coinvolgono il rachide (Deyo and Philips, 1996). Solo di recente la fascia è stata presa in considerazione come uno dei possibili sistemi anatomici implicati nella patofisiologia del LBP (Corey et al., 2011; Langevin and Sherman, 2007).

La fascia perirenale è formata da uno strato di tessuto connettivo che ingloba lo spazio perirenale avvolgendo il rene e la ghiandola surrenale. L’osservazione coronale della fascia perirenale mostra come sia connessa anteriormente e posteriormente con il diaframma; la porzione posteriore s’inserisce cranialmente con la fascia frenica inferiore, medialmente con la fascia del quadrato dei lombi e lateralmente con la fascia del grande psoas (Lim et al., 1990; Meyers, 1976; Standring, 2004). Quest’ultima continua con lo strato anteriore della fascia toraco-lombare creando connessioni con i processi trasversi lombari (Bogduk, 2005). A livello retroperitoneale, la fascia iliaca si collega con lo strato anteriore della fascia toraco-lombare ed inferiormente con la fascia endopelvica (Standring, 2004).

La relazione tra dolore lombare ed alterazione della mobilità e forma del rene in pazienti con problematiche renali acute e croniche (Barbagelata et al., 2008; Rivera et al., 2008), è supportata dalla letteratura scientifica. Solo uno studio ha indagato la correlazione tra mobilità renale e dolore lombare in pazienti senza patologie renali (Tozzi et al., 2011). La mobilità “normale” del rene rimane ancora poco chiara, sicuramente è stata poco studiata e solamente su campioni piccoli di popolazione.

Sulla base di queste considerazioni gli autori si pongono tre obiettivi:

1. osservare le possibili alterazioni della mobilità renale in soggetti con LBP confrontati con soggetti sani;
2. osservare le possibili modificazioni della mobilità renale in seguito a trattamento fasciale osteopatico in pazienti con LBP;
3. osservare la possibile riduzione del dolore lombare a breve termine (3 giorni) dopo l’intervento manipolativo;

Materiali e metodi

• 101 soggetti asintomatici (F 30; M 71; età media 38.9 ± 8). Criteri d’inclusione: assenza di LBP in anamnesi, dolori cronici che limitano l’attività della vita quotidiana, scala VAS inferiore a 1.
• 256 soggetti con LBP, 140 reclutati per lo studio (F 66; M 74; età media 39.3 ± 8).

Criteri d’inclusione: età media tra i 18 ed i 60 anni; presenza di dolore lombare aspecifico con/senza lievi sintomi neurologici; durata dei sintomi superiore a 3 settimane inferiore a 3 mesi; risonanza o ecografia attestante l’assenza di patologie di colonna o renale.

Criteri d’esclusione per entrambi i gruppi: gravi traumi, interventi chirurgici o patologie di colonna, reni o estremità inferiori; importanti deformità strutturali del rachide; artriti della colonna; disordini neurologici e/o psichiatrici; infezione acute sistemiche; gravidanza; ptosi renale; concomitante trattamento fisioterapico o di terapia manuale; uso di analgesici e/o anti-infiammatori nelle ultime 72 ore;

Su 140 partecipanti con LBP, 109 sono stati assegnati al gruppo sperimentale e 31 al gruppo di controllo.
Lo studio è stato condotto in un periodo di 14 mesi, da Settembre 2009 a Ottobre 2010 alla clinica C.R.O.M.O.N. di Roma ed Alliance Medical, CRL Lissone.

Ecografia Real – Time

L’indagine ecografica è un metodo non invasivo che fornisce informazioni accurate sulla forma, dimensione e mobilità del rene oltre a possibili patologie (Judamaier, 1986). Ogni partecipante è stato sottoposto ad una valutazione anatomo-topografica dinamica con ultrasuoni (FUSAE – fascial ultrasonographic anatomic evaluation) in cieco della regione lombare destra, condotta da un medico con 16 di esperienza e specializzato in ecografia. Questo metodo d’indagine (FUSAE – fascial ultrasonographic anatomic evaluation) permette di registrare video in tempo reale evidenziando i margini anatomici e la morfologia degl’organi osservati. Consente inoltre di visualizzare il movimento dei visceri sul tessuto connettivo da cui sono avvolti (Tozzi et al., 2011).

Per l’indagine ecografica i partecipanti sono stati posti in posizione supina con gli arti inferiori distesi ed il capo appoggiato sul lettino. Il braccio destro era leggermente abdotto con il gomito flesso e la mano in appoggio sul petto destro. La sonda era posizionata nella regione toraco-lombare laterale destra tra il 10° ed 11° spazio intercostale. È stato misurato unicamente il movimento cranio-caudale del polo superiore del rene destro in relazione alla rispettiva cupola diaframmatica, sia in massima inspirazione che in massima espirazione.

Scopo dell’esame ecografico: misurare e comparare il range medio di movimento del rene destro durante una respirazione forzata in soggetti sani e soggetti con LBP. La stessa identica procedura è stata ripetuta nei soggetti con LBP dopo trattamento fasciale osteopatico.

La percezione del dolore è stata valuta con la scala SF-MPQ. Questa scala di valutazione fornisce dati riproducibili e validati (Melzack, 1987) attraverso 15 punti che descrivono la media del dolore. Ogni descrittore viene definito su una scala da 0 a 3 che rappresentano dolore lieve, moderato e severo. Quindi il range varia da 0 a 45 e la scala SF-MPQ rappresenta uno degli outcome principali di questo studio. La somministrazione della scala è stata eseguita per ogni partecipante con LBP il giorno del reclutamento per lo studio e tre giorni dopo il trattamento.

Valutazione e trattamento osteopatico

È stata eseguita una valutazione osteopatica della regione lombo-toraco pelvica esclusivamente nel gruppo sperimentale. Il trattamento è stato eseguito per non più di 3 minuti e mezzo in totale dallo stesso osteopata che aveva eseguito la valutazione. Il trattamento osteopatico era composto da una tecnica di Still eseguita per 2 minuti e una tecnica di Fascial Unwinding per 90 secondi. Il gruppo di controllo è stato sottoposto ad un trattamento sham da un operatore privo di conoscenze anatomiche e di terapia manuale. L’operatore sham teneva semplicemente le mani in posizione di riposo sulla regione lombare del paziente. I tempi di trattamento rimanevano gli stessi del gruppo sperimentale.

Risultati

E’ stata utilizzata la KMS (kidney mobility score – scala di mobilità del rene) per oggettivare la differenza di mobilità tra la massima espirazione media e la massima inspirazione media (RdE – RdI).

Inoltre è stata calcolata la differenza tra massima espirazione e massima inspirazione (RD = RdE – RdI) prima e dopo il trattamento osteopatico (RD-T0=pre-trattamento; RD-T1= post-trattamento).

Questionario sul dolore SF-MPQ pre e post trattamento.

Gruppo di soggetti asintomatici

• KMS: 1.92 mm, DS 1.14 mm;

Gruppo di soggetti con LBP

• KMS: 1.52, DS 0.79 mm;
  La differenza tra i due gruppi è significativa con valore p < 0.05

Gruppo sperimentale con LBP

Gruppo di controllo con LBP

• La differenza pre e post-trattamento è significativa con valore p < 0.0001;

Scala del dolore SF-MPQ

Gruppo sperimentale: valore medio 16.10 al T0; 9.30 al T1;

Gruppo di controllo: valore medio 14.03 al T0; 15.41 al T1;

• La differenza tra i due gruppi è significativa con valore p < 0.0001;

Discussione e conclusione

Questo studio ha mostrato che la mobilità del rene destro può essere osservata con indagine ecografica in vivo ed in tempo reale. La mobilità del rene destro è significativamente maggiore nel gruppo di soggetti asintomatici rispetto al gruppo di persone con LBP. La manipolazione fasciale osteopatica è in grado di aumentare la mobilità renale e ridurre la percezione del dolore in soggetti con LBP nel breve periodo.

Limitazioni dello studio:

L’indagine ecografica ricopre tutti i piani tissutali e riduce la possibilità di una standardizzazione assoluta (spesso anche la quantificazione) per misurare la distanza tra rene e diaframma. La riproducibilità ecografica pre e post-trattamento può ridursi a causa della pressione che l’operatore esercita con la sonda sulla cute. Altri limiti sono espressi dai pazienti stessi: la posizione, la mobilità inter ed intra-tissutale, i cambiamenti viscoelastici e i parametri respiratori non possono essere omogenei.

Non è possibile parlare di mobilità generale dei reni, in quanto il rene sinistro non è stato indagato ecograficamente in entrambi i gruppi. In questo caso bisognerebbe capire se il rene sinistro presenta le stesse caratteristiche di mobilità del rene destro per i due gruppo di studio.

Lo studio ha evidenziato inoltre tre differenti tipi di mobilità del rene destro:

• Tipo A o “rene libero”: la mobilità supero-inferiore del rene destro risulta relativamente libera rispetto alla mobilità del fegato e del diaframma, in particolare risulta indipendente dal movimento epatico. Questo tipo di movimento renale è evidente nel 76% delle persone asintomatiche e nel 52% delle persone con LBP;
• Tipo B o “rene fissato”: il rene destro sembra relativamente fissato al fegato. I due organi sembrano muoversi come se fossero un’unità. L’8% delle persone asintomatiche mostrano questa mobilità renale, il 40% nel gruppo di persone con LBP.
• Tipo C o “rene paradosso”: il rene destro espleta un movimento maggiore rispetto al fegato e rispetto al rene di tipo A. Essendo retroperitoneale il rene dovrebbe muoversi meno rispetto al fegato che rimane intraperitoneale. Questo tipo di mobilità renale era presente nel 16% delle persone asintomatiche e nell’8% delle persone con LBP.

Il gruppo di persone con LBP presentano una mobilità renale ridotta rispetto al gruppo di persone asintomatiche. Siccome la mobilità degli organi addominali è strettamente legata all’escursione diaframmatica, è plausibile affermare che le persone con LBP presentino pattern respiratori differenti. In letteratura non vi sono evidenze che mostrino differenze respiratorie a riposo tra persone con LBP e persone sane. Questa differenza si manifesta unicamente durante i test di controllo motorio a causa di disfunzioni muscolo-scheletriche e per la severità del dolore.

Gli autori ipotizzano che la differente mobilità renale sia dovuta o associata a tre fattori:

1. Un’alterazione neurologica dei riflessi viscero-somatici e/o somato-viscerali tra il rene e la colonna lombare (Korr, 1947; Van Buskirk, 1990);
2. Una congestione venosa o linfatica (Ward, 2003);
3. Una tensione meccanica esercitata dal sistema connettivale. quest’ultima ipotesi è avvalorata da studi ecografici che hanno evidenziato una maggior densità ed ecogenicità del tessuto fasciale (fascia toraco-lombare TLF) nei soggetti con LBP (Langevin et al., 2009). Quindi una maggior rigidità della fascia toraco-lombare potrebbe influenzare la mobilità del rene grazie alla loro connessione fasciale;

Lo studio ha mostrato come la manipolazione fasciale osteopatica migliori la mobilità renale nei soggetti con LBP.
Il gruppo di controllo ha mostrato un rapporto uomo/donna di 1 a 2 mentre il gruppo sperimentale di 1 a 1. Questa differenza può aver parzialmente influenzato il risultato in quanto l’uomo e la donna possono avere una disposizione organica differente a causa delle diverse caratteristiche corporee. Le donne inserite nello studio potrebbero aver avuto gravidanza recenti e le complicazioni post-partum potrebbero aver influenzato la mobilità organica.

Gli autori ipotizzano inoltre che le tecniche fasciali potrebbero aver corretto l’ipertonicità fasciale attraverso l’attivazione della risposta fibroblastica (Eagen et al., 2007), migliorato l’elasticità fasciale bilanciando la pressione intra ed inter-viscerale, aumentato la mobilità diaframmatica e lombare e ristabilito la corretta mobilità del rene attraverso le connessioni fasciali.

La tecnica fasciale osteopatica ha diminuito la percezione del dolore.

Gli autori ipotizzano che la tecniche fasciali agiscano sul sistema endocannabinoide (McPartland et al., 2005). La manipolazione fasciale attraverso questo sistema endorfinico riduce l’infiammazione, diminuisce la nocicezione e interviene nella riorganizzazione fasciale (McPartland et al., 2005). La riduzione del dolore può anche essere dovuto ad una modulazione ipersimpaticotonica generata dal sistema somato-viscerale (Kuchera, 1994; Van Buskirk, 1990). Gli autori ipotizzano inoltre che il trattamento di controllo sia stato percepito poco credibile dai soggetti e che questo possa aver influenzato il risultato finale (Licciardone and Russo, 2006).

• In futuro bisognerebbe valutare anche la mobilità del rene sinistro in modo da stabilire in maniera più definita e completa la mobilità del rene. Gli studi futuri dovrebbero considerare campioni più numerosi ed osservare gli effetti del trattamento osteopatico in tempi più lunghi.

In conclusione si può affermare che esistono tre differenti tipologie di mobilità renali, che le persone che soffrono di LBP presentano una mobilità renale destra ridotta, il trattamento osteopatico migliora la mobilità del rene e riduce la percezione del dolore nel breve periodo. Il coinvolgimento del sistema fasciale nella funzione dell’organo e nella modificazione del dolore rimango plausibili.

Full text

LBP and Kidney mobility

Bibliografia

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