Articolazione Temporo Mandibolare – Revisione dell’anatomia

atm

Scritto da Davide Vendramin PT, DO MRoi

 

Le funzioni più importanti dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) sono la masticazione e il linguaggio e sono di grande interesse per dentisti, ortodontisti, clinici e radiologi. Questo interesse deriva dai punti di vista di struttura, funzione, adattabilità, sintomatologia, patologia e imaging.

L’ATM è un’articolazione ginglimoartrodia, un termine che viene da ginglimo, che significa “giunto a cerniera”, permettendo un’azione solo in avanti e indietro su di un unico piano e artrodia, intendendo un giunto in cui è consentito un movimento di scivolamento delle superfici.

Le articolazioni ATM, di destra e di sinistra, agiscono sempre di concerto costituendo così un’articolazione bicondiloidea e ellissoidale, non dissimile da articolazioni sinoviali, come quella del ginocchio.

Gli elementi comuni delle articolazioni sinoviali si manifestano con la presenza di un disco, osso, capsula fibrosa, fluido, membrana sinoviale e legamenti.
Tuttavia, le caratteristiche che differenziano e rendono unica questa articolazione sono la sua superficie articolare coperta da fibrocartilagine invece della cartilagine ialina. Il movimento non è guidato solo dalla forma delle ossa, dei muscoli e dei legamenti, ma anche dall’occlusione dei denti, poiché entrambe le articolazioni sono unite da un singolo osso: la mandibola e non possono muoversi indipendentemente l’una dall’altra.


Superfici articolari


Componente mandibolare

Questa componente è costituita da un processo ovoidale condilare posizionato su uno stretto collo mandibolare. È da 15 a 20 mm da un lato e da 8 a 10 mm da davanti a dietro. Pertanto, se gli assi lunghi di due condili sono estesi medialmente, s’incontrano approssimativamente alla base sul limite anteriore del forame magno, formando un angolo che si apre verso la parte anteriore compreso tra 145° e 160°. Il polo laterale del condilo è ruvido, senza punta, e si proietta solo moderatamente dal piano del ramo, mentre il polo mediale si estende bruscamente verso l’interno da questo piano.

 La superficie articolare si trova sul suo aspetto anterosuperiore, quindi rivolta verso la pendenza posteriore dell’eminenza articolare dell’osso temporale. Continua inoltre medialmente verso il basso e attorno al polo mediale del condilo per affrontare il processo glenoideo dell’osso temporale in cui la mascella è tenuta in una posizione occlusa.

 L’aspetto del condilo mandibolare varia notevolmente tra le diverse fasce d’età e individui. Cambiamenti morfologici possono verificarsi sulla base della semplice variabilità dello sviluppo e del rimodellamento del condilo per adattarsi a variazioni dello sviluppo, malocclusione, traumi e altre anomalie dello sviluppo.



Componente cranica

La superficie articolare dell’osso temporale si trova sull’aspetto inferiore della squama del temporale anteriormente al piano timpanico.


Disco articolare

 Il disco articolare è la struttura anatomica più importante dell’ATM. È una struttura fibrocartilaginea biconcava situata tra il condilo mandibolare e la componente ossea temporale dell’articolazione. Le sue funzioni sono quelle di permettere un’azione di incernieramento e di scorrimento tra l’osso articolare temporale e la mandibola.

 Il disco articolare è una piastra fibrosa approssimativamente ovale, solida, con il suo asse lungo rivolto trasversalmente. Ha la forma di un cappuccio a punta che divide l’articolazione in un compartimento superiore più grande e un compartimento inferiore più piccolo. I movimenti di incernieramento avvengono nel compartimento inferiore e i movimenti di scorrimento avvengono nel compartimento superiore.

Si dice che la superficie superiore del disco sia a forma di sella per adattarsi al contorno cranico, mentre la superficie inferiore è concava per adattarsi al condilo mandibolare.

Il disco è spesso, da ovale a rotondeggiante tutto attorno al suo bordo, diviso in una fascia anteriore di 2 mm di spessore, una fascia posteriore 3 mm di spessore e sottile nella fascia intermedia centrale di 1 mm di spessore.
Più posteriormente c’è una regione bilaminare o retro discale. Il disco è tutto attaccato alla capsula articolare ad eccezione dei forti fasci che fissano direttamente il disco ai poli condilari mediali e laterali, assicurando che disco e condilo si muovono insieme in protrusione e retrusione. L’estensione anteriore del disco è fissata a una capsula fibrosa superiormente ed inferiormente. Nel mezzo s’inserisce il muscolo pterigoideo laterale dove manca la capsula fibrosa e la membrana sinoviale è supportata solo da tessuto areolare lasso.

 Le fasce anteriori e posteriori presentano fibre prevalentemente trasversali, mentre la zona intermedia più sottile presenta fibre orientate antero-posteriormente. Posteriormente, la regione bilaminare è costituita da due strati di fibre separati da tessuto connettivo lasso. Lo strato superiore o lamina temporale è composto da elastina ed è attaccato al processo post-glenoide, medialmente con la rima articolare, che è il vero confine posteriore dell’articolazione. Impedisce lo scivolamento del disco durante lo sbadiglio. Lo strato inferiore delle fibre o la lamina inferiore si curvano verso il basso dietro il condilo per fondersi con la capsula articolare e la parte posteriore del collo del condilo nel limite più basso dello spazio articolare. Impedisce l’eccessiva rotazione del disco rispetto al condilo.

Quando la mascella è aperta, il condilo si sposta verso il basso e in avanti (traslazione). La parte superiore dell’inserzione retrodiscale ha uno shunt vascolare piuttosto prominente e questa rete vascolare è contenuta in tessuto adiposo, collagene ed elastina liberamente organizzati. Forse perché il disco tende semplicemente a ruotare contro il condilo (al contrario della traslazione, come fa il disco contro la superficie articolare superiore), la lamina inferiore o il tessuto retrodiscale inferiore si allunga e serve a stabilizzare il disco sul condilo ed è composto da collagene relativamente lasso e strutturalmente compatto.

 

Capsula fibrosa

La capsula fibrosa è un sottile manicotto di tessuto che circonda completamente l’articolazione. Si estende dalla circonferenza della superficie articolare cranica al collo della mandibola. Il contorno dell’attacco capsulare sulla base cranica può essere seguito anterolateralmente al tubercolo articolare, lateralmente al bordo laterale della fossa mandibolare, posterolateralmente al processo postglenoide, posteriormente all’articolazione posteriore cresta, medialmente al margine mediale dell’osso temporale la sua sutura con l’ala maggiore dello sfenoide e, infine, anteriormente è attaccato al piano preglenoide in modo da racchiuderlo nella cavità articolare.

Sulla parte laterale dell’articolazione, la capsula è una struttura ben definita che limita funzionalmente la trazione in avanti del condilo. Questa capsula è rinforzata più lateralmente da un legamento esterno dell’ATM, che limita anche la distrazione e il movimento posteriore del condilo. Mediamente e lateralmente, la capsula si fonde con i legamenti condilodiscali. Anteriormente, la capsula ha un orifizio attraverso il quale passa il tendine dello pterigoideo laterale. Quest’area di relativa debolezza del rivestimento capsulare diventa una fonte di possibile ernia dei tessuti intra-articolari e ciò, in parte, può consentire lo spostamento in avanti del disco

Poiché il disco articolare è attaccato alla superficie interna della capsula, dividendo la cavità articolare in due scomparti, le fibre si estendono dal condilo al disco e dal disco all’osso temporale per formare due capsule articolari. È importante rendersi conto che questa capsula è una struttura incompleta sul lato posteriore del condilo. Infatti, la parte posteriore dell’ATM è delimitata dalla piastra timpanica sui due terzi mediali dell’articolazione e dalla cartilagine dell’orecchio esterno sul terzo laterale.

 

Legamenti collaterali

Il legamento su ciascun lato della mascella si sviluppa in due strati distinti. L’ampio strato esterno o superficiale è generalmente a forma di ventaglio e deriva dalla superficie esterna del tubercolo articolare e dalla maggior parte della parte posteriore dell’arco zigomatico. C’è spesso una cresta ossea ruvida e rialzata d’inserzione su quest’area. I fascicoli legamentosi corrono obliquamente verso il basso e all’indietro per inserirsi nella parte posteriore, dietro e sotto il collo mandibolare. Immediatamente mediale a questo strato, una stretta fascia legamentosa emerge in continuità dalla cresta del tubercolo articolare, attaccandosi in questo sito. Questa stretta fascia interna o profonda corre orizzontalmente all’indietro come una cinghia compatta sul polo laterale del condilo.

Una parte superiore di questa banda continua raggiungendo la parte posteriore del disco, lateralmente al polo condilare. Lo slittamento mediale del condilo è impedito medialmente dal processo glenoideo e lateralmente dal legamento temporo-mandibolare. La fascia obliqua esterna diventa tesa nella sporgenza del condilo, accompagnando l’apertura della mascella e limitando in tal modo la distrazione inferiore del condilo nei movimenti di scivolamento e rotazione in avanti, mentre la banda orizzontale interna si stringe in retrazione della testa della mandibola, limitando così il movimento posteriore del condilo.

Legamento sfenomandibolare

Questo legamento deriva dalla spina angolare dello sfenoide e dalla fessura petrotimpanica e poi scorre verso il basso e verso l’esterno per inserirsi sulla lingula della mandibola.

Il legamento è in contatto lateralmente con il muscolo pterigoideo laterale, con il nervo auricolo-temporale che corre posteriormente, l’arteria mascellare che corre anteriormente, il nervo alveolare inferiore e i vasi che corrono inferiormente ed entrano nel forame mandibolare e in un lobulo della ghiandola parotide, e infine, medialmente al muscolo pterigoideo mediale con la corda timpani e la parete della faringe,  con il grasso e le vene faringee. Il legamento è perforato dal nervi e dai vasi miloioidei. Questo legamento è passivo durante i movimenti della mascella, mantenendo relativamente lo stesso grado di tensione sia in apertura che in chiusura della bocca.

Legamento stilomandibolare

Si tratta di un tratto ispessito della fascia cervicale profonda che si estende dall’apice, essendone adiacente, dell’aspetto anteriore del processo stiloideo e dal legamento stiloiodeo al bordo posteriore dell’ angolo della mandibola. Questo legamento si estende quindi in avanti come un ampio strato fasciale che copre la superficie interna del muscolo pterigoideo mediale. Il bordo anteriore del legamento è ispessito e fortemente definito. È rilassato quando i mascellari sono chiusi e si allenta notevolmente quando la bocca è aperta perché l’angolo della mandibola oscilla su e indietro mentre il condilo scorre verso il basso e in avanti. Questo legamento diventa teso solo con movimenti estremi. Pertanto, può essere considerato solo come un legamento accessorio di funzione incerta.


Componente muscolare

Poiché così tanti problemi dell’ATM coinvolgono i muscoli, è estremamente utile conoscere i loro nomi e come funzionano. I muscoli masticatori che circondano l’articolazione sono gruppi di muscoli che si contraggono e si rilassano in armonia in modo che i mascellari funzionino correttamente. Quando i muscoli sono rilassati e flessibili e non sono sotto stress, lavorano in armonia con le altre parti del complesso dell’ATM. I muscoli della masticazione producono tutti i movimenti della mascella. Questi muscoli iniziano e sono inseriti sul cranio estendendosi tra il cranio e la mandibola su ciascun lato della testa per inserirsi sulla mandibola.

Sono quindi necessari muscoli diversi per i movimenti opposti della mandibola. I muscoli della masticazione sono abduttori (aprono la mascella) e adduttori (chiudono la mascella). I muscoli temporale, massetere e pterigoideo mediale sono adduttori, mentre i muscoli pterigoidi laterali sono i principali abduttori della mascella. I muscoli che producono un movimento in avanti (protrusione) vengono anche usati alternativamente per spostare la mascella da un lato all’altro (lateralmente).

Il muscolo principale e più forte della masticazione è il massetere, che proviene dall’osso temporale e si estende verso l’esterno della mandibola fino al suo angolo inferiore, con un ampio inserimento lungo il bordo laterale del condilo.

Il secondo muscolo per la chiusura è lo pterigoideo mediale, che corre parallelo al massetere ma all’interno della mascella. Ha origine dalla fossa pterigoidea, dal processo piramidale del palatino e dalla tuberosità del mascellare. Con il muscolo massetere formano una fionda attorno all’estremità posteriore della mandibola e lavorano insieme per chiuderlo.

Il terzo muscolo per la chiusura è il temporale. Sembra in parte un ventaglio sul lato della testa. Ha un’estremità larga che ha origine in alto sulla fossa temporale e sulla fascia temporale, mentre la sua estremità stretta si inserisce nel processo coronoideo della mascella inferiore.

Quando si mastica, la bocca non si muove solo in senso verticale, ma anche in avanti e all’indietro (in modo sporgente) e da un lato all’altro (lateralmente). Questi movimenti sono in gran parte prodotti dalla coppia di muscoli pterigoidi laterali. Questi muscoli provengono dalle stesse regioni del cranio dei muscoli pterigoidi mediali e si estendono indietro e verso l’esterno e in seguito verso i condili. Il muscolo pterigoideo laterale è composto da due porzioni o ventri: superiore e inferiore.

La coppia di ventri inferiori è principalmente responsabile per spostare la mascella in avanti, quindi, aprendo la bocca e tirando la mandibola da un lato. Il ventre inferiore è prevalentemente attaccato alla parte superiore della mascella inferiore (condilo mandibolare). Quando si contraggono, spingono i condili fuori dalla fossa e verso i punti più bassi delle eminenze. Contraendosi alternativamente, i ventri inferiori consentono alla mascella di muoversi lateralmente. Questo movimento avviene anche spontaneamente quando la bocca è spalancata.

Le fibre dei ventri superiori passano attraverso la capsula articolare e si collegano con la parte anteriore del disco articolare. Il ventre superiore è responsabile del corretto movimento del disco in coordinazione con il movimento della mascella inferiore, specialmente quando si chiude la bocca, esattamente l’opposto del ventre inferiore. Quindi esercita una pressione in avanti sia sul condilo che sul disco, stabilizzando la loro relazione reciproca e assicurando la posizione più efficace possibile quando le forti forze della masticazione muovono il condilo avanti e indietro.

 

Apporto vascolare

È presente un diffuso letto venoso, che forma un abbondante plesso intorno alla capsula. Posteriormente, il cuscinetto retrodiscale è pieno di ampi canali venosi. Questi spazi vascolari si riempiono e si svuotano mentre il condilo oscilla ritmicamente in avanti e all’indietro, garantendo movimenti agili durante il normale movimento articolare. Una simile caratteristica venosa è vista anche anteriormente ma in misura minore.

Denti e occlusione

Il modo in cui i denti si incastrano può influire sul complesso dell’ATM. Un’occlusione stabile con un buon contatto dentale e interdigitazione fornisce il massimo supporto ai muscoli e all’articolazione, mentre una scarsa occlusione (in relazione con il morso) può causare un malfunzionamento dei muscoli e alla fine causare danni all’articolazione stessa. L’instabilità dell’occlusione può aumentare la pressione sull’articolazione, causando danni e degenerazione.

 

References

 

Temporomandibular joint and related structures: anatomical and Histological aspects. J Biol Regul Homeost Agents. 2018 Jan-Feb;32(2 Suppl. 1):203-207. Ottria L#1, Candotto V#2, Guzzo F3, Gargari M3, Barlattani A1.

Anatomy of the temporomandibular joint. Semin Ultrasound CT MR. 2007 Jun;28(3):170-83. Alomar X1, Medrano J, Cabratosa J, Clavero JA, Lorente M, Serra I, Monill JM, Salvador A.

Anatomia del Gray – Volume 1 – (pp.  6171-6179) ed. Zanichelli

Ti interessano questi argomenti?

Scopri tutti i nostri corsi di formazione post graduate per osteopati