Differenza di lunghezza degli arti inferiori: è veramente un problema?

Revisione e raccomandazioni per una corretta clinical decision-making, a cura di Giovanni Parravicini PT, DO.

La differenza di lunghezza degli arti inferiori è ritenuta da tanti clinici una causa molto comune di dolore muscoloscheletrico (MSK), in grado di generare disfunzioni di movimento e squilibri muscolari.
In questo articolo vedremo come la letteratura scientifica internazionale considera questo “problema”, come bisognerebbe affrontarlo in ambito clinico e perché è sovente incolpato di essere la causa di svariati disturbi MSK.

Che cos’e’ l’eterometria degli arti inferiori?

Ci sono due classificazioni principali nella differenza di lunghezza delle gambe, chiamata tecnicamente eterometria (spesso viene definita erroneamente dismetria, questo termine riveste un connotato di natura neurologica significando un’alterazione motoria degli arti). La prima viene definita funzionale o “apparente”, la seconda invece viene chiamata anatomica o “vera”.

• La difformità anatomica di lunghezza delle gambe è data da una vera differenza nella forma del bacino, delle gambe e/o delle ossa che compongono l’articolazione tibio-tarsica ed è generalmente dovuta a deformità, malattie, traumi o interventi chirurgici. Queste differenze ossee si dividono in due categorie: quelle che comportano un accorciamento dell’arto e quelle che comportano un allungamento dell’arto.
• L’eterometria apparente si presenta quando non ci sono differenze strutturali ossee ma altre condizioni come la scoliosi o asimmetrie somatiche che creano una gamba più corta o più lunga della controlaterale. Alcuni professionisti ipotizzano che l’eterometria funzionale sia causata anche da un’ipostenia muscolare che genera squilibri come la pronazione del piede, il varismo o il valgismo del ginocchio.

Come si valuta una differenza di lunghezza degli arti inferiori?

Ci sono molti modi di valutare la differenza di lunghezza delle gambe, alcuni più affidabili altri meno. Il gold standard sarebbe la radiografia in ortostasi¹, ovvero con il paziente in piedi evidenziando il bacino, l’anca, il ginocchio e la caviglia. Ovviamente all’interno della nostra pratica clinica quotidiana non abbiamo quasi mai questo tipo di esame e sicuramente è difficile da ottenere in tempi brevi. Quindi esistono modi differenti che possiamo utilizzare.

Un test clinico molto comune è il ponte in posizione supina, chiamato anche test di Weber-Barstow. Il paziente supino flette entrambe le ginocchia a 90° ed esegue un sollevamento del bacino, successivamente si guardano le gambe dall’alto per osservare una differenza di lunghezza del femore (B), dopo frontalmente per osservare una differenza di lunghezza delle tibie (C). Questo test presenta livelli moderati di affidabilità inter-operatore².

Un metodo maggiormente affidabile è la misurazione della distanza tra differenti reperi ossei usando un metro. Il metodo più comune è partire dalla SIAS in direzione del malleolo mediale. Capita però di avere alcuni problemi nel rilevare i landmark ossei nei soggetti maggiormente adiposi. Diversi studi hanno analizzato la reliability di questo test trovando diversi livelli di affidabilità a secondo del margine d’errore considerato³.

Un altro test che si potrebbe utilizzare è misurare l’angolo e l’altezza tra la SIAS e la SIPS. Oggi esistono alcuni inclinometri digitali che dovrebbero ridurre gli errori di misurazione ma apparentemente non sembrano essere affidabili⁴.

In sintesi: l’utilizzo di test clinici, basati sul rilevamento palpatorio posizionale, non sembrano essere molto affidabili in quanto la variabilità della morfologia scheletrica ne rende difficile l’accuratezza diagnostica.

Ma la differenza degli arti è veramente un problema?

La differenza di lunghezza delle gambe è un fenomeno anatomico veramente molto comune. Infatti, si stima che il 95% delle persone abbia una differenza intorno ai 5mm con la gamba destra spesso più corta della sinistra⁵.

La domanda che noi clinici dovremmo porci è la seguente: se la differenza di lunghezza delle gambe fosse veramente il problema del nostro paziente, quanto incide sul dolore o sulla patologia?

La letteratura non è chiara su questo argomento, ma il consenso generale dei clinici-ricercatori è che sopra 1cm bisognerebbe assolutamente considerare l’eterometria come causa del dolore6 (attenzione “considerare” è diverso da “incolpare”). Ovviamente non possiamo dimenticarci di vagliare le altre ipotesi che potrebbero portare a dolore oppure ad una patologia. Fondamentale è considerare gli adattamenti e le strategie di compenso che la persona sviluppa nel tempo.

Per diverse ragioni molti clinici affermano che qualsiasi forma d’eterometria creerebbe dolore e disturbi funzionali. La più nota è che la differenza di lunghezza delle gambe aumenterebbe le forze di ritorno del suolo verso l’arto più corto, generando uno squilibrio di carico e maggiori stress&strain articolari e tissutali anche sul bacino e sulla colonna6. Questi carichi eccessivi potrebbero portare alla formazione di patologie come l’osteoartrosi, le tendinopatie, le discopatie ecc. Ci sono altri studi7 che hanno evidenziato una correlazione tra l’eterometria e alcune patologie nell’arto più lungo: fratture da stress e fascite plantare.

Quindi, che si consideri l’arto corto o che si consideri l’arto lungo, in entrambi i casi ci sono studi clinici che giudicano la differenza di lunghezza delle gambe come possibile causa di problematiche MSK.

In sintesi: è importante ricordare che una correlazione non implica necessariamente una causa. In questa analisi dell’eterometria l’EBM ci porta un po’ fuori strada fornendo indicazioni divergenti, quindi bisogna considerare i molteplici aspetti della valutazione della persona.

Consiglio pratico: durante la valutazione del paziente l’aspetto clinico a cui dovremmo rivolgere maggiore attenzione è il movimento.

Come si tratta in studio una differenza di lunghezza delle gambe?

Come appena descritto, le evidenze scientifiche non ci permettono di comprendere appieno la rilevanza clinica dell’eterometria, inducendoci ad utilizzare un ragionamento basato su anamnesi, test manuali ed expertise clinica. Il trattamento strutturale osteopatico rivolto a ricercare un emilato disfunzionale attraverso test come il TFE e/o il TFS, denominando poi le conseguenti alterazioni posizionali (e.g. ilaco anteriore, sacro in torsione, pube in superiorità ecc.) è qualcosa di estremamente obsoleto che dovrebbe essere eliminato dalla pratica quotidiana di ogni osteopata.

Nella mia esperienza lavorativa pregressa, avendo dedicato molto tempo alla riabilitazione ortopedica post-chirurgica, posso tranquillamente affermare che l’eterometria è spesso la causa di dolore MSK. Colpisce prevalentemente la colonna in pazienti sottoposti ad intervento di artroplastica d’anca, quindi conseguentemente ad un evento traumatico (chirurgia) che determina una modificazione anatomica dell’arto.

Un’idea di trattamento (su un paziente non chirurgico) potrebbe essere la seguente: valuto il paziente ma non lo tratto (o eseguo un trattamento finto) e poi applico un rialzo. Se il paziente riscontrasse un miglioramento del sintomo potrei aver maggior confidenza nell’affermare che l’eterometria possa essere la causa del dolore e della patologia di quella persona. Nei trattamenti successivi sarebbe indicato stimolare al movimento il paziente rimuovendo gradualmente il rialzo in modo da capire se si stiano consolidando le strategie di adattamento.

Summary

L’eterometria è spesso una scusa conveniente a molti clinici per giustificare la causa del dolore di un paziente. Questo perché è più semplice focalizzare la nostra attenzione sugli aspetti biomeccanici piuttosto che sulla complessità della persona. La ricerca della simmetria anatomica è oggigiorno un tema clinico anacronistico, il corpo ha una capacità di adattamento eccezionale che scredita la ricerca spasmodica di uguali misure tra i due lati del corpo.

Un buon clinico dovrebbe quindi considerare l’eterometria senza dimenticarsi che la persona non è solo un insieme di ossa, nervi, visceri, muscoli e fasce.

Bibliografia

¹ Methods for Assessing Leg Length Discrepancy. Clin Orthop Relat Res. 2008 Dec; 466(12): 2910–2922. doi: 10.1007/s11999-008-0524-9. Sanjeev Sabharwal, MD, and Ajay Kumar, MD

² Validity of clinical methods in the detection of leg-length discrepancies. Hip Int. 2021 Mar; 31(2):186-190. doi: 10.1177/1120700020910108. Estela Gomez-Aguilar, Maria Reina-Bueno, Guillermo Lafuente-Sotillos, Ruben Montes-Salas, Pedro V Munuera-Martinez, Jose M Castillo-Lopez

³ Validity of measuring leg length with a tape measure compared to a computed tomography scan. Physiother Theory Pract. 2013 Aug;29(6):487-92. doi: 10.3109/09593985.2012.755589. Kurt Neelly¹, Harvey W Wallmann, Chad J Backus

⁴ Test–re-test reliability and inter-rater reliability of a digital pelvic inclinometer in young, healthy males and females. PeerJ 2016 Chris Beardsley, Tim Egerton, Brendon Skinner

⁵ Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip Int. Oct-Dec 2010;20(4):505-11. doi: 10.1177/112070001002000414. Seamus O’Brien¹, George Kernohan, Claire Fitzpatrick, Janet Hill, David Beverland

⁶ Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropr Osteopat. 2005; 13: 11. Published online 2005 Jul20. doi: 10.1186/1746-1340-13-11. Gary A Knutson

⁷ ASSOCIATIONS OF LEG LENGTH INEQUALITY WITH PREVALENT, INCIDENT, AND PROGRESSIVE KNEE OSTEOARTHRITIS: A COHORT STUDY. Ann Intern Med. 2010. 152(5): 287–295. doi: 10.1059/0003-4819-152-5-201003020-00006 WF Harvey, M Yang, TDV Cooke, et al.